Что такое гиперплазия эндометрия, ее симптомы и лечение

Что такое гиперплазия эндометрия, ее симптомы и лечение

Что такое гиперплазия эндометрия, ее симптомы и лечение
СОДЕРЖАНИЕ
0
12-06-2020

Как диагностируют заболевание

В диагностике такой патологии, как очаговая гиперплазия эндометрия, учитываются жалобы женщины. Врач обязательно должен быть осведомлен о протекании и регулярности месячных, объемах теряемой крови, наличии болезненности или выделений между менструациями.

Внешне выявляется бледность кожи за счет анемии, развивающейся на фоне длительных кровопотерь, а также новообразования в груди, например фиброаденома, которая указывает на гормональный дисбаланс. При первичном осмотре визуализируется матка, стенки влагалища, цвет и консистенция эндометрия, наличие полипов и других образований.

Но итогом диагностики являются современные способы визуализации внутренних органов – УЗИ, гистероскопия, выскабливание, а также исследование крови на уровень гормонов.

Процедура диагностического выскабливания – кюретаж

Диагностика при помощи кюретажа позволяет изучать непосредственно частички эндометрия, который подвергся гиперплазии. Процедура представляет собой инвазивное вмешательство, требующее сдачи анализов и особо тщательной подготовки. Выскабливание при гиперплазии проводят в условиях стационара под общим наркозом при помощи внутривенной анестезии. Применение анестетиков не требуется только в том случае, если манипуляция выполняется непосредственно после выкидыша или родов, когда шейка расширена.

Выскабливание внутреннего слоя проводят при помощи расширителя, который раскрывает цервикальный канал. Аккуратно хирургической ложкой (кюреткой) соскабливается небольшая часть эндометрия с разных участков. Реже используется вакуумный аспиратор.

Манипуляция проходит практически вслепую, редко с целью контроля используют гистероскоп. Он позволяет выводить изображение на монитор, где четко визуализируются области забора ткани.

При очаговом варианте гиперплазии выскабливание не является желательным, поскольку во время манипуляции остается риск забора частичек эндометрия со здоровых участков. Если поражена вся поверхность, сбор тканей с любой ее части позволит точно провести исследование материала.

Манипуляция считается не только диагностической, но и используется в процессе терапии различных заболеваний, в том числе гиперплазии эндометрия. При процедуре верхний пораженный слой матки снимается, что позволяет быстро остановить кровотечение.

Методы диагностики заболеваний

Наиболее информативной процедурой, позволяющей изучить структуру, толщину эндометрия, является диагностическое выскабливание. Его проводят в следующих случаях:

  • подозрение на развитие рака;
  • заболевания матки;
  • выяснение причины бесплодия;
  • гиперплазия;
  • кровотечение из матки неясного генеза;
  • осложненный кровотечениями предменструальный синдром.

С лечебной целью процедуру используют для удаления синехий и полипов. Также процедура проводится в случае неправильно проведенного аборта, делается выскабливание при замершей беременности, после родов при наличии остатков плацентарной ткани.

Биопсия – взятие частичек слоя для дальнейшего гистологического исследования. Проводится шприцем, который с помощью специальной конструкции создает отрицательное давление внутри цилиндра и засасывает клетки слизистой внутрь.

Исследование патологии на УЗИ позволяет установить точную толщину эндометрия. Ультразвук применяется и с лечебной целью при некоторых патологиях слизистой матки.

УЗ-диагностика определяет:

  • границы, точные размеры и положение матки;
  • эхогенность стенок;
  • толщину эндометриального слоя.

При проведении диагностики могут быть выявлены эхопризнаки злокачественного перерождения клеток. В этом случае требуется более информативное обследование, чаще всего биопсия.

Симптомы

Когда женщина перерастает определенный возрастной рубеж, она сталкивается с изменениями функционирования половой, гормональной систем. Изменения в менструальном цикле, приводят к изменениям работы гормонального фона. Первые признаки ухудшения работы репродуктивной системы являются:

  • головные боли;
  • переутомления;
  • общая слабость;
  • чрезмерная раздражительность;
  • увеличение веса.

Развитие патологии эндометрия усугубляет эти симптомы и у женщины появляются гинекологические жалобы. Среди таких симптомов могут наблюдаться кровяные выделения темного цвета, густой консистенции, переходящие в кровотечения. Такие кровотечения имеют спонтанных характер и могут быть обильными, с выделениями кусочков, сгустков слизистой оболочки.

Эти кровотечения сопровождаются сильными, тянущими болевыми ощущениями в области матки. У женщины ухудшается самочувствие, в частности появляются:

  • непреодолимая жажда;
  • слабость;
  • обильные кровяные выделения в течение длительного времени;
  • ухудшение работоспособности.

Если женщина игнорирует симптомы, у нее развивается:

  • анемия;
  • отечность;
  • скачки артериального давления;
  • увеличение веса из-за скоплений лишней жидкости.

Профилактика осложнений

Лечение патологий эндометрия проводится в зависимости от причины заболевания:

  1. Консервативные методы. Применяются препараты на основе гормонов. Также используются средства для дезинтоксикации организма и антибактериальные лекарства.
  2. Оперативное лечение. Кюретаж или другие способы выскабливания применяют при обильных кровотечениях и для одновременного взятия материала и дальнейшего обследования. Также используется гистерорезектоскопия, в процессе которой удаляют полипы и патологически измененный слой эндометрия. Наиболее радикальным хирургическим методом является экстирпация матки. В этом случае возможно одновременное удаление органа вместе с яичниками.

С профилактической целью используют и другие препараты:

  • иммуностимуляторы для укрепления защитных сил организма;
  • противовоспалительные средства;
  • спазмолитики и обезболивающие – показаны в случае острых или ноющих болей, для снятия спазма матки;
  • жаропонижающие – применяются симптоматически.

Также могут использоваться внутриматочные системы с постепенным высвобождением лечебных веществ, преимущественно гормонов. Если патология вызывает задержки, ациклические кровотечения, оптимально регулярное использование КОК.

Местно применяют суппозитории, которые вводятся внутрь влагалища, с содержанием антисептиков, бактерицидных веществ. Свечи самостоятельного приготовления подходят для дополнения назначенной врачом терапии.

Патологии эндометрия разнообразны как по клиническим проявлениям, так и по причинам возникновения. Наиболее характерным и первичным симптомом считается расстройство менструации – появление кровотечений в любую фазу цикла, обильность и/или болезненность.

Каждая женщина должна заботиться о здоровье своей мочеполовой системы, так как подобные отклонения вызывают массу неблагоприятных ощущений и могут стать провокаторами необратимых последствий. Большая часть женщин, к сожалению, не знает, что такое патология эндометрия матки, поэтому они могут игнорировать явные симптомы заболеваний, что приведет к нарушению в функционировании репродуктивной системы.

READ  Чем грозит опущение матки для женщин и насколько опасно запускать патологию + какие существуют методы лечения

Что такое гиперплазия эндометрия – краткий обзор

Внутренние половые органы женщины

Эндометрий – это внутренняя оболочка матки; точнее — слизистый слой маточной стенки, прилегающий к миометрию (мышечному слою). Он представлен стромой, погружёнными в неё маточными железами и кровеносными сосудами.

Гиперплазия эндометрия – доброкачественная гормонально-зависимая пролиферативная трансформация слизистой оболочки матки с нарушением её структуры и функций.

Эндометрий – изменчивая, высокочувствительная к действию половых гормонов ткань. Эстрогенная стимуляция способствует её росту за счёт пролиферации маточных желёз. Прогестерон, напротив, стимулирует созревание и разрастание стромы, но угнетает пролиферацию эпителия желёз.

Подробно о разных формах гиперплазии эндометрия, причинах развития и лечении этой болезни читайте в статье: Лечение гиперплазии эндометрия.

Основной объём эстрогенов и прогестерона у женщин вырабатывается в яичниках.

В детородном возрасте ключевым моментом развития типичной гиперплазии является гормональный дисбаланс, точнее — эстрогения: гиперстимуляция эндометрия эстрогенами при недостатке сдерживающей активности прогестерона.

Причины гиперплазии эндометрия в постменопаузе после угасания гормональной активности яичников не всегда объяснимы.

Ведущую роль в развитии онкологических заболеваний женских половых органов и гиперпластической патологии эндометрия в постменопаузе играет генетическая предрасположенность.

Гиперпластические процессы эндометрия в постменопаузеСтруктура гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе

Атипическая гиперплазия эндометрия – предраковый процесс. Она может возникать самостоятельно, а также на фоне диффузной, очаговой типичной гиперплазии, полипоза и атрофии эндометрия.

О рисках, прогнозе и лечении гиперплазии эндометрия с атипией читайте подробно в статье: Атипическая гиперплазия эндометрия.

Причины диффузной гиперплазии эндометрия в постменопаузе

Появление диффузной гиперплазии слизистой матки в старшем возрасте в первую очередь заставляет искать источник патологической секреции эстрогенов.
Причины гиперэстрогении в постменопаузе:

  • Патология яичников: гормонально-активные опухоли яичников, текоматоз, стромальная гиперплазия яичников.
  • Диэнцефальная патология: возрастная перестройка ЦНС и связанные с ней эндокринно-метаболические нарушения.
  • Ожирение: внегонадная продукция эстрогенов в жировой ткани.

Причины очаговой гиперплазии эндометрия в постменопаузе

Очаговая гиперплазия слизистой матки в старшем возрасте чаще всего протекает в виде полипоза.
Полипоз – это форма очагового гиперпластического процесса, обусловленная доброкачественной трансформацией базального слоя эндометрия.

Типичная очаговая гиперплазия или полипоз эндометрия в постменопаузе развиваются на фоне хронического воспаления атрофированных участков слизистой матки (хронического атрофического эндометрита).

  • Изменение гормонально-рецепторного аппарата эндометрия: увеличение количества и чувствительности эстрогеновых рецепторов к малым дозам гормона.
  • Повышение активности инсулиноподобных факторов роста.
  • Замедление запланированной гибели клеток (апоптоза).
  • Нарушение локального иммунитета.

Симптомы и диагностика

  • Простая гиперплазия (1 тип). Проявляется интенсивным кровотечением после длительного отсутствия менструаций. На УЗИ и при гистероскопии видно утолщение функционального слоя, недостаточная извилистость желез, наличие кист.
  • Простая железистая гиперплазия эндометрия (2 тип). Характеризуется кровотечениями вне цикла, задержками менструаций, появлением больших сгустков крови во время критических дней. На осмотре при помощи гистероскопа видно большое количество желез, их извилистость и тесное примыкание друг к другу.
  • Простая атипическая гиперплазия эндометрия (3 тип). Диагностируется редко. Проявляется спонтанными маточными кровотечениями в климактерическом периоде или вне цикла, сильной болью. Увеличено число желез, разных по величине, клетки стромы разрастаются.
  • Железистый гиперпластический процесс с атипией (4 тип). Симптомы более яркие: обильные и длительные кровотечения, большая задержка менструации. Внешне эта форма выглядит как разрастание ветвистых желез неправильной формы. Появляются атипичные клетки с нарушенной структурой, не реагирующие на эстроген.

Для постановки точного диагноза нужно пройти:

  • УЗИ матки. Получив результаты, гинеколог сравнивает показатели нормы, меняющиеся в течение цикла. В первой фазе толщина эндометрия — 3-8 мм, в последней – 6-15 мм.
  • Анализы на гормоны. Это гормональное нарушение, поэтому проверка качества гормонального фона — обязательна.
  • Биопсия эндометрия с исследованием клеток на онкологию. Материал для исследования берется из маточной полости во время гинекологического осмотра. В лаборатории выявляются изменения на клеточном уровне, любые нетипичные процессы.
  • Гистероскопия. Эта информативная и точная методика осмотра поверхности матки с помощью оптического прибора. Гинеколог может сразу провести выскабливание патологических участков, поэтому такая процедура назначается только при наличии серьезных оснований: подозрение на рак, гормонотерапия неэффективна, присутствуют атипичные клетки, патология дает тяжелые кровотечения.

Какими могут быть осложнения и последствия эндометрита?

от бесплодия до смерти женщиныПри эндометрите инфекция может распространяться несколькими путями, а именно:

  • Контактным путем – при непосредственном переходе микроорганизмов со слизистой оболочки матки на соседние органы.
  • Лимфогенным путем – в составе лимфы, которая оттекает от матки в крестцовые и поясничные лимфатические узлы и далее (через грудной лимфатический проток) поступает в системный кровоток.
  • Гематогенным путем – при проникновении инфекции в кровь через поврежденные кровеносные сосуды.

Эндометрит может осложниться:

  • Метроэндометритом – переходом воспалительного процесса со слизистой оболочки на мышечный слой матки.
  • Лимфаденитом – воспалением (и часто нагноением) регионарных лимфатических узлов, в которые попала инфекция.
  • Метротромбофлебитом – воспалением вен матки в результате проникновения в них патогенных микроорганизмов.
  • Цервицитом – воспалением шейки матки.
  • Вагинитом – воспалением слизистой оболочки влагалища.
  • Сальпингитом – воспалением маточных труб.
  • Оофоритом – воспалением яичников.
  • Перитонитом – воспалением брюшины (тонкой серозной оболочки, покрывающей внутренние органы брюшной полости).
  • Сепсисом – генерализованным инфекционным процессом, развивающимся в результате проникновения большого количества патогенных микроорганизмов и/или их токсинов в кровь и без срочной медицинской помощи приводящим к смерти человека.
  • Пиометрой – скоплением гноя в полости матки, происходящим из-за нарушения проходимости шейки матки.
READ  Как диагноз «миома матки» влияет на образ жизни: вы спрашивали

Последствиями эндометрита и его осложнений могут быть:

  • Хронизация воспалительного процесса. При недолеченном остром эндометрите он может перейти в хронический, который характеризуется менее явной клинической картиной, однако более серьезными и опасными изменениями в слизистой оболочке матки.
  • Развитие спаечного процесса. В результате прогрессирования заболевания в очаге воспаления появляются особые клетки – фибробласты, которые начинают вырабатывать коллагеновые волокна (основной компонент рубцовой ткани). Из данных волокон и образуются спайки, представляющие собой плотные тяжи, которые «склеивают» ткани между собой. Разрастаясь, они могут сдавливать и пережимать различные органы (мочевой пузырь, кишечник) либо нарушать проходимость матки и маточных труб, что приведет к соответствующим клиническим проявлениям (нарушению мочеиспускания, запорам, бесплодию).
  • Бесплодие. Невозможность зачать и выносить ребенка является наиболее частым последствием хронического эндометрита. При данном заболевании изменения, происходящие в слизистой оболочке матки (воспаление, клеточная инфильтрация лейкоцитами, нарушение микроциркуляции и так далее), делают невозможным процесс прикрепления зародыша к стенке матки и его дальнейшее развитие, в результате чего любая беременность (если она все-таки наступит) будет заканчиваться выкидышем на ранних сроках. Развитие спаечного процесса в матке и маточных трубах также может привести к бесплодию, так как мужские половые клетки (сперматозоиды) не смогут достичь женской половой клетки (яйцеклетки) и зачатие не произойдет.
  • Нарушение менструального цикла. Воспалительные изменения в слизистой оболочке матки приводят к нарушению чувствительности органа к гормонам (эстрогенам, прогестерону), которые в норме регулируют менструальный цикл. В связи с этим может наблюдаться задержка менструаций, полименорея (длительная и обильная кровопотеря во время менструации), метроррагия (кровотечения из матки, не связанные с менструальным циклом) и так далее.

Распространенные заболевания эндометрия

Чаще всего встречаются заболевания, которые сопровождаются утолщением и истончением, а также воспалительными процессами в области эндометрия. Отсутствие своевременной медицинской помощи может привести к малигнизации и развитию онко процессов. 

Эндометриоз — гормонозависимое разрастание эндометрия за пределы в матки: в яичники, трубы, мочевой пузырь. Сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, интенсивными кровянистыми выделениями, кровомазанием перед началом менструации. Для подтверждения диагноза задействуют УЗИ, гинекологический осмотр, гистероскопию. В ходе терапии используют гормональные лекарства, также может потребоваться хирургическое вмешательство. 

Эндометрит — воспаление внутреннего слоя матки эндометрия. Протекает в острой или хронической форме. Сопровождается болью, выделениями из влагалища, жалобами на ухудшение общего самочувствия. Чтобы уточнить диагноз необходимо пройти осмотр у гинеколога, сдать мазки, провести гистероскопию. В схему терапии включены антибиотики, противовоспалительные лекарства, физиопроцедуры. 

Гиперплазия эндометрия — заболевание, которое сопровождается разрастанием слизистой оболочки матки. Клинические проявления на ранних стадиях отсутствуют. Гиперплазия чревата бесплодием, перерождением здоровых клеток эндометрия в злокачественные. Выделяют такие типы нарушения, в зависимости от которого подбирают соответствующее лечение: полипоз, кистозная/железисто/кистозная форма, диффузный или очаговый аденоматоз. В ходе терапии может потребоваться выскабливание, криодеструкция, гормональные лекарства, средства для укрепления иммунной системы.

Рак эндометрия (аденокарцинома) является злокачественным заболеванием, поражающим дно матки. Формируется их железистых тканей, на протяжении длительного времени симптомы отсутствуют. Нарушение может сопровождаться интенсивным менструальным кровотечением, у женщин в постклимактерическим возрасте — кровянистыми выделениями из влагалища. По мере прогрессирования, возникает слабость, отсутствует аппетит, снижается масса тела. Лечение: хирургическое вмешательство, курс химио- и лучевой терапии, гормональные лекарства. 

Чтобы не допустить развития заболеваний эндометрия и их трансформации в онко патологии рекомендовано регулярно проходить осмотр у врача-гинеколога. Показана своевременная терапия воспалительных процессов, нормализация гормонального фона, устранение аутоиммунных процессов, восстановление нормального желчеоттока. 

От своевременной диагностики – к успешному лечению

Основными направлениями лечения новообразований матки являются хирургическое удаление пораженного органа, лучевая терапия и применение химиопрепаратов.

Хирургическая операция заключается в полном удалении матки (экстирпация) с яичниками, трубами и лимфоузлами малого таза. Если выполнение операции затруднено или противопоказано, то допустимо использование современных лапароскопических методик, в частности – гистерорезектоскопической абляции эндометрия. Суть метода состоит в деструкции (удалении) слизистой оболочки и нескольких миллиметров подлежащего мышечного слоя (миометрия). Такая манипуляция возможна у женщин с начальными формами рака при наличии тяжелой сопутствующей патологии, не позволяющей провести экстирпацию либо длительную гормонотерапию.

При проведении операции обязательно удаляются яичники независимо от возраста больной, так как они продуцируют женские половые гормоны, а также часто и рано становятся местом роста метастазов. После операции у женщин молодого возраста развивается так называемый посткастрационный синдром в связи с дефицитом гормонов, однако проявления его исчезают через 1-2 месяца.

Стоит указать, что более 10% пациенток находятся в преклонном возрасте и имеют тяжелые сопутствующие поражения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной системы (артериальная гипертензия, диабет, ожирение и др.), печени или почек. В части случаев эти нарушения также требуют коррекции, поскольку операцию или химиотерапию больная может попросту не перенести.

READ  Жанин: инструкция по применению лекарственного средства при эндометриозе

Если необходимо хирургическое лечение, например, сердечно-сосудистого заболевания с последующим назначением антикоагулянтов, то возникает риск развития массивного и опасного кровотечения из опухоли. В то же время, операция по удалению опухоли может привести к смерти пациентки от осложнений со стороны сердца. В таких ситуациях проводят так называемые симультанные операции: бригада кардиохирургов оперирует сердце одновременно с бригадой онкологов, удаляющих опухоль тела матки. Такой подход позволяет избежать множества опасных осложнений, а также дает возможность провести адекватное и полноценное хирургическое лечение.

Лучевая терапия

При раке матки облучение может быть одним из компонентов комбинированного лечения. Как правило, производится дистанционная лучевая терапия на органах малого таза либо сочетанное воздействие. Показания для такого способа лечения определяются индивидуально в зависимости от возраста женщины, сопутствующих заболеваний, характера роста и степени дифференцировки рака. При низкодифференцированных опухолях, врастании их глубоко в эндометрий и шейку матки показано сочетанное лучевое воздействие (внешнее и внутриполостное).

Поскольку использование современного оборудования позволяет в некоторой степени уменьшить возможность побочных эффектов, все же лучевые реакции неизбежны. Чаще других страдают мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище, что проявляется диареей, частым и болезненным мочеиспусканием, дискомфортом в малом тазу. При появлении таких симптомов необходимо сообщить об этом лечащему врачу-онкологу.

Химиотерапия не используется в качестве самостоятельного метода для лечения рака эндометрия, однако в составе комбинированной терапии допустима. Спектр препаратов, эффективных в отношении таких опухолей, весьма ограничен, а наиболее часто используется схема САР (циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин). Препараты, используемые при химиотерапии, токсичны и обладают цитостатическим эффектом (подавляют размножение клеток), который не ограничивается опухолевой тканью, поэтому возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, выпадения волос. Эти проявления исчезают через какое-то время после отмены цитостатиков.

После первого этапа, который длится около года, врач должен убедиться в отсутствии опухолевого роста (морфологическое исследование эндометрия и гистероскопия). Если все хорошо, то можно приступать к восстановлению функции яичников и нормального овуляторного менструального цикла. Для этого назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты.

Лечение при обнаружении инфекции

Иногда удается определить возбудителя, который спровоцировал хронический воспалительный процесс в матке. В таком случае требуется адекватная антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию патогена. Основные возбудители эндометрита:

  • трихомонада;
  • гонококк;
  • хламидия;
  • микоплазма или уреаплазма;
  • неспецифическая бактериальная флора;
  • кандида.

При трихомониазе препаратом выбора является орнидазол. Он назначается по 500 мг, 2 раза в день. В случае развития эндометрита течение трихомониаза считается осложненным. Поэтому препарат назначают курсом 10 дней.

Может также назначаться метронидазол. Он дешевле стоит. Но препарат имеет весомый недостаток: его нельзя сочетать с алкоголем из-за риска возникновения дисульфирамоподобных реакций. В организме при приеме метронидазола нарушается метаболизм этилового спирта. Накапливаются продукты его обмена, в результате чего у человека повышается частота пульса и артериальное давление, возникают приливы крови к лицу, потливость и приступы удушья. В случае назначения метронидазола пациенты должны быть предупреждены о невозможности употребления алкоголя в период лечения плюс несколько дней после его окончания.

Метронидазол назначают по одной из двух схем:

  • 2 грамма, 1 раз в день, курсом 5 дней;
  • 500 мг, 3 раза в день, курсом 7 дней.

Дополнительно может использоваться метронидазол в виде вагинальных таблеток или суппозиториев. Но местные формы не применяются в качестве монотерапии. Это лишь вспомогательное лечение.

В случае выявленной гонококковой инфекции лечение проводят в основном цефтриаксоном. Его назначают внутримышечно, 1 раз в сутки, курсом 14 дней.

При хламидиозе, уреаплазмозе или микоплазмозе могут использоваться такие схемы лечения:

  • доксициклин – по 100 мг, 2 раза в сутки;
  • джозамицин – по 500 мг, 3 раза в сутки;

В качестве альтернативных препаратов могут применяться азитромицин, офлоксацин или левофлоксацин. Они используются в таких случаях:

  • аллергия на основные препараты;
  • медицинские противопоказания к их назначению;
  • неэффективность проведенной терапии.

Курс лечения при хроническом эндометрите данной этиологии продолжается в течение 2 или 3 недель. Он определяется лечащим врачом индивидуально.

Кандидоз редко является основным возбудителем. Часто этот грибок выявляется в полимикробной ассоциации. Для его эрадикации назначают 1 таблетку флуконазола 150 мг внутрь, 1 раз в неделю, курсом 2-3 недели.

При выявлении условно-патогенных возбудителей лечение может быть разным. Оно назначается, исходя из данных бактериологического посева и антибиотикограммы. Назначается тот препарат, к которому обладает наибольшей чувствительностью выделенная в ходе культуральной диагностики микрофлора. В случае назначения лечения до получения результатов исследования используются антибиотики широкого спектра. Это может быть эритромицин, цефтриаксон, левофлоксацин и другие.

Комментировать
0
похожие записи из этого раздела

Warning: imagecreatefromstring(): Data is not in a recognized format in /var/www/eginekolog/data/www/eginekolog.ru/wp-content/themes/sky/inc/kama-thumbnail/class.Kama_Make_Thumb.php on line 540

Warning: imagecreatefromstring(): Data is not in a recognized format in /var/www/eginekolog/data/www/eginekolog.ru/wp-content/themes/sky/inc/kama-thumbnail/class.Kama_Make_Thumb.php on line 540
Лечение рака шейки матки методом лучевой терапии: отзывы, последствия
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

;) :| :x :twisted: :sad: :roll: :oops: :o :mrgreen: :idea: :evil: :cry: :cool: :arrow: :P :D :???: :?: :-) :!: 8O

Это интересно

Эндометриоз матки Без рубрики
0 комментариев